Corona-Schnelltests – mit Blick auf die Hebammenarbeit

Was ist ein Corona-Schnelltest?

Wie der Name schon sagt: Ein Antigen-Test ist schnell, da er direkt vor Ort am “Point of Care” innerhalb von 15-20 Minuten ein aktuelles und verwertbares Ergebnis über das Vorliegen einer akuten Infektion liefert. Der Antigen-Test kommt ohne logistisches Drumherum aus und ohne, dass ein Labor dafür notwendig ist. Anders als die PCR (polimerase chain reaction) detektiert ein Antigen-Test nicht direkte DNA(-Stücke) des Virus, sondern virale Proteine. Ein Test ist dann positiv, wenn das Virus im Abstrichmaterial vorhanden ist, also eine akute Infektion vorliegt, unabhängig davon, ob Symptome vorhanden sind oder nicht.

Wie genau ist ein Schnelltest?

Über diesen Punkt wird in den Weiten des Laien-Internets am meisten herumspekuliert und dabei einige Halbwahrheiten in einen Topf geworfen und falsche Schlüsse daraus abgeleitet. Ein Antigen-Test gilt als weniger genau als eine PCR. Das ist labortheoretisch korrekt, es macht ihn aber nicht weniger wertvoll, da er für völlig andere Zwecke eingesetzt wird (und dafür eine Reihe ganz anderer Vorteile hat) und es um mathematische Größen geht, die ich weiter unten noch genauer am konkreten Beispiel aufdröseln werde.

Ein Antigen-Schnelltest dient grundsätzlich gewissermaßen der Vortestung primär erst mal nicht infektionsverdächtiger Personen. Er eignet sich daher für schnelle Massentestungen. Für dieses erste “Sieb” ohne primären Infektionsverdacht sind “etwas gröbere Maschen” absolut hinnehmbar. Ähnlich wie bei anderen Phänomenen der “großen Zahlen”, denen wir auch an anderen Stellen in der Pandemie begegnen, dürfen wir uns Unschärfen leisten: Weder ist es notwendig, dass sich ALLE Menschen an ALLE vernünftigen infektionsvermeidenden Regeln halten, noch braucht es für die viel herbeibeschworene Herdenimmunität eine 100 (oder nicht mal 80) -prozentige Durchseuchung. Konkret: Wenn die Wahrscheinlichkeit sowieso gering ist, dass die getestete Person positiv ist (da keine Symptome vorhanden und auch kein infektionsverdächtiger Kontakt stattgefunden hat), ist das Restrisiko, dass sehr selten ein positiver Mensch “übersehen” wird, sehr sehr gering! Wie gering am Rechenbeispiel gleich unten.

Spezifität und Sensitivität

Auch diese Begriffe sind mittlerweile schon ins Allgemeinverständnis durchgesickert, aber nochmal der Vollständigkeit halber: Die Spezifität eines Tests sagt etwas darüber, wieviele Nicht-Infizierte auch korrekt als negativ angezeigt werden. Die Sensitivität eines Tests sagt aus, wieviele Positivproben korrekt detektiert werden, wieviele tatsächlich Positive also als solche erkannt werden. Der von mir verwandte zertifizierte Test ist der Abbott Panbio Covid-19 Ag Rapid Test. Ermittelt mit einer FDA-EUA Rt-PCR Referenzmethode liegt die Spezifität bei diesem Test bei 99,4%, die Sensitivät bei 93,9-98,2% (abhängig von der Viruslast, s. Schwellenwert und CT-Wert gleich unten), die Kreuzreaktivität für 20 humane Viren wurde ausgeschlossen. Der Test reagiert also nicht “versehentlich positiv”, wenn eines der anderen (harmlosen Erkältungs-) Coronaviren, Adeno- oder Influenzaviren im Abstrich vorhanden wären.

[edit 11. Februar 2021: Anwendungszahlen zeigen mittlerweile, dass die Sensitivität bei asymptomatischen Personen (die meistens präsymptomatisch sind) deutlich niedriger ist, als in der Rechnung angenommen. Sie liegt – je nach Literatur – eher um die 70-80%, sehr abhängig vom exakten Zeitfenster des Tests (sehr steiler Anstieg der Viruslast in den Stunden vor Symptombeginn). Das verändert natürlich die Berechnung unten im Rechenbeispiel, ändert aber überhaupt nichts an der Grundsätzlichkeit, vor allem, weil “kein Test” fast immer die Alternative ist zum Test.]

Schwellenwerte

Ein wichtiges Detail in der Frage der Nachweisbarkeitsgrenzen ist der so genannte CT-Wert (threshold cycle) in einer Probe. In der PCR wird damit eine Quantifizierung der DNA-Moleküle vorgenommen, man misst also gleichzeitig auch die Virusmenge. Eine PCR ist also entgegen missverständlicher Behauptungen nicht einfach “positiv oder negativ, egal wie viel Virus drin ist”. In der SARS-CoV-2-Diagnostik wird häufig ein cut-off-CT-Wert von 30 bis etwa 33 genannt. Oberhalb dieser Grenze ist die Viruslast immerhin so gering, dass sie nach heutigem Wissen mit einem Verlust der Anzüchtbarkeit einhergeht und sehr wahrscheinlich auch in etwa die Grenze der Infektiosität darstellt. Das macht bei einer PCR der Laborarzt, es ist seine Aufgabe, den Test auszuwerten, zu interpretieren und zu befunden.

100% sicher?

Nein, 100% sicher ist so ungefähr gar nichts. Ich beantworte diese Fragen anhand der konkreten Situation eines Geburtsvorbereitungskurses an einem Wochenende in Berlin-Mitte. Es geht mir darum, unter den derzeit herrschenden Bedingungen ein Kurs-Setting für Euch herzustellen, in dem Ihr Euch so sicher fühlen könnt, dass der Kurs zu einem guten Gefühl beiträgt und dass das Risko, dass mein Kurs zu einem Superspreader-Event wird (wie zuletzt hauptsächlich private Feiern) so gering ist wie möglich.

Rechenbeispiel

Um eine Zahl vor Augen zu haben, wie unwahrscheinlich es ist, dass in einem Kurs mit 12 Teilnehmer*innen ein viruspositiver Mensch sitzt – mit und ohne Test – rechnen wir doch einfach mal. Ich bin keine Epidemiologin, daher könnte sich der eine oder andere statistische Fehler einschleichen, wer es besser weiß, schreibt mir gern eine Mail.

In Berlin gibt es (Stand 5.10.2020) 2.146 aktive – bekannte – Coronafälle. Die nehmen aber vermutlich ihre Isolation Ernst und laufen gerade nicht draußen herum. Gehen wir bei einer derzeitigen Testpositivenquote von ungefähr 1% von einer relativ geringen Dunkelziffer unerkannter Coronafälle aus, nehmen wir einmal – großzügig gerechnet bei einem derzeitigen R-Wert von 1,1 und 40 Neuansteckungen pro 100.000/ 7 Tage – 3mal so viele Coronapositive, die unerkannt in der Stadt unterwegs sind. Also rund 6.500 potentielle Coronaüberträger (Achtung, spekulative Zahl). Wie hoch die Zahl derer ist, die davon asymptomatisch (Bedingung für die Kursteilnahme), aber ansteckend sind, ist ebenfalls eine Unbekannte. Rechnen wir einmal mit 30 % (ebenfalls großzügig) komplett asymptomatischer Verläufe. Diese Zahl ist vermutlich deutlich geringer, wir müssen ja aber noch die präsymptomatischen hinzuzählen, also vielleicht morgen oder übermorgen Erkrankte (aber jetzt schon Ansteckende). Mit all diesen Variablen rechnen wir mal mit etwa 2.000 asymptomatischen Menschen in freier Wildbahn in Berlin, potentiellen Kursteilnehmer*innen. Alle diese Variablen sind unklar, sie können auch genau so gut doppelt- oder halb so groß sein. Aber nach Stand der Dinge: Nehmen wir die mal an.

Diese Annahmen ergeben bei 3,8 Millionen Einwohnern: 3,8 Mio : 2.000 Infizierte mal 12 (Teilnehmer*innenzahl) ein Hintergrundrisiko, dass ein Mensch im Kurs dabei ist, der positiv ist, von 1:900/ 12, also 1:75. Wie ansteckend dieser Mensch ist, ist wiederum fraglich, aber das ist jetzt mal unsere Ausgangszahl: Die Wahrscheinlichkeit, dass ein coronapositiver Mensch im Kurs sitzt, liegt mit diesen Grundannahmen bei 1,3 %.

Könnt Ihr noch folgen?

Wenn wir 1000 (positive!) Menschen mit einem CT-Wert von >33 testen, verpasst der Test bei einer Sensitivität von 98,2% 18 Personen, die nicht als positiv angezeigt werden. 1,8% der oben angenommenen 1,3% Coronapositiver werden nicht herausgefischt. Alle anderen schon. Das bedeutet:

Das Risiko, dass eine coronapositve Person im Raum ist – OHNE TEST – liegt bei 1,3%. Wenn alle Teilnehmer*innen getestet sind, sinkt dieses Risko auf 0,0234% – MIT TEST.

Wir wissen alle, dass wir in einem dynamischen Geschehen unterwegs sind und dass sich diese Zahlen bereits bis zum Ende des Monats – meine persönliche Schätzung – verdoppeln werden. Wir nähern uns also mit größer werdenden Schritten einer Situation, in der Geburtsvorbereitungskurse ohne Test aus meiner Sicht mindestens schwierig werden.

Wahrscheinlichkeiten

Es geht also um Wahrscheinlichkeiten. Und in dem Rahmen um praktikable Lösungen. Wenn also das Tragen eines Mund-Nasenschutzes in einem langen Kurs über einige Stunden lang faktisch nicht praktikabel ist und ein stetiger Luftzug wegen der Jahreszeit mit ungemütlichen Außentemperaturen auch nicht, steigt – wie überall – die Wahrscheinlichkeit einer Ansteckung in einem Kurs. Berlin etabliert sich gerade als Hotspot und wird sicher auch als “gesamte Stadt” Mitte des Monats Oktober die derzeitig gültigen Kriterien eines “Risikogebietes” mit wöchentlichen >50 Neuinfektionen/ 100.000 Einwohner erfüllen. “Meine” schwangeren Frauen und ihre Partner gehen in meiner Wahrnehmung sehr achtsam und nach allen geltenden Kriterien sehr vernünftig und kooperativ mit den Entscheidungen in ihrem Alltagsleben um. Gleichzeitig gehören sie zur Altersgruppe mit den höchsten Fallzahlen. Sie meiden eher größere Familienfeiern und Restaurantbesuche – und im Geburtsvorbereitungskurs?

Der Schnelltest in der Geburtsvorbereitung – mein Procedere

Liebe Leserin, dieser Abschnitt wurde 2020 verfasst und entspricht nicht mehr der aktuellen Regelung 😷

Ein Geburtsvorbereitungskurs ist kein Event, keine Party und auch kein Fußballspiel. Geburtsvorbereitung ist eine medizinische Leistung, die im Rahmen der Gebührenordnung des Krankenkassenkatalogs erbracht wird und die in Deutschland zur medizinischen Grundversorgung gehört, deren Erbringungung grundgesetzlich verankert ist (Recht auf körperliche Unversehrtheit Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG und das Sozialstaatprinzip Art. 20 Abs. 1 GG).

Über die Wochen des Lockdowns haben wir in der Geburtshilfe viele dramatische Folgen der Corona-Pandemie gesehen und miterlebt, auch wir Hebammen waren und sind schwer getroffen von diesem beschissenen Virus. Es ist meine Verantwortung, die Kursteilnehmer*innen weitestmöglich zu schützen. Niemand von Euch wird – bei einem Kurs evtl. nah an der Geburt – unter Quarantäne- oder Isolationsbedingungen gebären wollen. Aber Ihr braucht natürlich gute Geburtsvorbereitung, vielleicht sogar mehr als sonst. Wir Hebammen nehmen derzeit – nachvollziehbar – ein noch höheres Informationsbedürfnis in unwägbaren Zeiten wahr und sind gerne für Euch da!

An dieser Stelle sei vor allem nochmal erwähnt, dass es sich bei meinen Kursen um Wochenendkurse handelt, so dass ein Test ermöglicht, eine relative Sicherheit herzustellen, die – auch klar – bereits am 2. Kurstag schon wieder etwas gesunken ist. Aber auch dieses statistische Risiko ist noch immer hinnehmbar niedrig genug. Für wöchentliche Kurse funktioniert dieses Testkonzept natürlich nicht.

Sicherheit – für alle.

Die Gefahr, dass ein coronapositiver Mensch im Kurs sitzt, ist – ohne Test – mit den obigen Zahlen etwa 56-mal höher, als dann, wenn sich alle Kursteilnehmer*innen testen lassen. Aber eben nur dann. Und wir testen uns für die Sicherheit der anderen – jeweils. Deshalb möchte ich gern alle Kursteilnehmer*innen testen. Ich biete den Test zum Selbstkostenpreis von 25,-/ Paar an. Ihr erhaltet eine Quittung und eine Bescheinigung über das Testergebnis, die Ihr bei der Krankenkasse einreichen könnt. Ich rechne damit, dass diese die Kosten auch erstattet werden, das wird die nahe Zukunft zeigen, dann aktualisiere ich die Infos hier.

Noch sicherer: Ein Online-Geburtsvorbereitungskurs

Für diejenigen unter Euch, denen das immernoch alles unheimlich ist, bleibt natürlich ein Onlinekurs, den man auf dem heimischen Sofa, zu beliebig wählbaren Zeiten gemütlich wegbingen kann. Das geht überall und zu beliebigen Zeiten, am Stück oder in Häppchen und mit der Option, nochmal zurückzuspulen, wenn man drei Wochen später nochmal gucken will, wie Damm-Massage geht. Zu meinem Online Geburtsvorbereitungskurs geht es hier.

Der Test ist positiv – und nun?

Die derzeitige Situation (incl. der Rechtslage innerhalb des Infektionsschutzgesetzes) definiert einen positiven Schnelltest noch nicht als “Corona-Fall”, der in die Statistik eingeht. Der laborbasierte PCR-Test (mit einem Laborarzt im Hintergrund, der die Diagnostik interpretiert und befundet) ist weiterhin der Goldstandard der Diagnostik. Wenn ein Schnelltest also positiv ausfällt, wird ein PCR-Test unmittelbar in die Wege geleitet. Bis zum Befund gilt die getestete Person als “positiv” und muss sich in häusliche Isolation begeben.

Schnelltests im Kreisaal

Ich hoffe sehr, dass sich die Schnelltests sehr bald auch in der Geburtshilfe direkt im Kreißsaal etablieren und dort flächendeckend zu Verfügung stehen. Die Maßnahmen zur Eindämmung der Pandemie sind sehr unterschiedlich geregelt und variieren unter anderem natürlich entlang des regional unterschiedlichen Infektions- oder gar Ausbruchsgeschehens in Kliniken. In fast allen Krankenhäusern dürfen die werdenden Väter (oder eine vorher angegebene Begleitperson) ihre Frauen zur Geburt begleiten. Dennoch ist es in einigen Kliniken so, dass die Männer erst ab einem bestimmten, unterschiedlich definierten Zeitpunkt mit dazu kommen können. Auch bei ambulanten Untersuchungen und Geburtsbesprechungen sind die Frauen allein (was natürlich auch nicht gut ist). Schlimm ist vor allem die Lösung, dass in einigen Krankenhäusern die Männer tatsächlich erst “ganz zum Schluss” der Geburt dabei sein dürfen, als gelte das “Herausschlüpfen des Babys” alleinig als Geburt. Die vielen Stunden Geburtsarbeit sind begleitungsbedürftig, und wir dürfen das nicht länger zulassen. Auch Besuche auf der Wochenbettstation sind mancherorts gar nicht möglich, überall aber sind sie eingeschränkt, auch Geschwisterkinder dürfen ihre Mütter üblicherweise nicht im Krankenhaus besuchen. Das ist alles schlimm, wir Hebammen setzen uns von Beginn für humane Lösungen ein und wissen gleichzeitig, dass die Vermeidung des Eintrags in vulnerable Strukturen, wie es ein Krankenhaus eben ist, enorm wichtig ist, nicht nur zum Schutz des Personals (das auch weitere Infektionsketten ingang setzt), sondern auch der Patient*innen in der geburtshilflichen Abteilung, der Neugeborenenstation, Intensivstation und OP, die ja alle mit dem Kreißsaal in Verbindung stehen. Es ist ein wirkliches Kack-Dilemma, und Schnelltests könnten Vieles davon lösen. Hier – und an den Toren der Senioren- und Pflegeheime – sind sie wirklich überfällig.

Daten und Quellen

Ich benutze den Abbott Panbio Covid-19 Ag Rapid Test. Dieser Test darf nur von HCP´s (Healthcare Professionals), also Angehörigen humanmedizinischer Heilberufe durchgeführt werden, dies sind Ärzt*innen, Zahnärzt*innen und Hebammen. Der Test ist CE-zertifiziert und ist für die Testung in Deutschland zugelassen.

RKI: Hinweise zur Testung von Patienten auf Infektion mit dem neuartigen Coronavirus SARS–CoV-2

Comparison of seven commercial SARS-CoV-2 rapid Point-of-Care Antigen tests; Victor M. Corman, Christian Drosten et al.; medRxiv doi: https://doi.org/10.1101/2020.11.12.20230292; November 13, 2020.

Pressemeldung der Abbott GmbH (deutsch)

Beipackzettel des Abbott Panbio